ALLEGATO B – (Modello di “Domanda esame preventivo di spesa”)

						Spett.le ARPAT 
							 Settore Attività Amministrative
							 Area Vasta Costa 									 57126 Livorno (LI)

PEC: arpat.protocollo@postacert.toscana.it
           	         			 	e-mail:	concetta.santonocito@arpat.toscana.it
					    salvatore.ferro@arpat.toscana.it 

OGGETTO: Avviso di indagine esplorativa di mercato finalizzata alla ricerca di eventuali operatori economici che commercializzano i prodotti specificati nella scheda tecnica (allegato A), al fine di negoziare in affidamento diretto, ai sensi dell’art. 36, comma 2, lett. a) del D. Lgs. n. 50/2016 e s.m.i., la fornitura di "Buste in plastica per il Settore Laboratorio e per il Dipartimento di Piombino/Elba di ARPAT Area Vasta Costa". 
 DOMANDA ESAME PREVENTIVO DI SPESA.	

Il/la sottoscritto/a  ______________________________________________________
Nato/a a __________________________________________ il  _________________
Titolare / Legale Rappresentante dell’Impresa   _______________________________
Codice Fiscale ________________________________________________________
Partita Iva ____________________________________________________________
con sede legale nel Comune di ______________________________ Provincia______
Via__________________________________________n°______CAP____________
e sede amministrativa nel Comune di  ________________________Provincia______
Via__________________________________________n°_______CAP___________
Telefono____________________________________Fax_______________________ 
PEC:  _______________________________________________________________

preso atto dell’avviso di cui in oggetto, invia, in allegato alla presente, il proprio miglior preventivo di spesa, con richiesta di essere ammesso/a alla eventuale successiva procedura telematica di affidamento diretto che verrà espletata tramite il portale START all’indirizzo web https://start.e.toscana.it/arpat/.

A tale proposito, qualora l’azienda di cui sopra non sia iscritta a tale portale, il/la sottoscritto/a, ove il proprio preventivo di spesa venisse selezionato come migliore, si impegna a dare corso agli adempimenti per l’iscrizione gratuita allo stesso, al fine di poter quindi partecipare alla successiva  procedura telematica.

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’avviso di indagine di mercato in oggetto pubblicato dal Settore Attività Amministrative Area Vasta Costa di ARPAT e di essere consapevole che con l’inoltro del proprio preventivo ARPAT non assume impegni di rilevanza contrattuale né determina una legittima aspettativa di affidamento del successivo contratto.

Ulteriormente il/la sottoscritto/a si impegna, qualora l’azienda dal medesimo rappresentata non risultasse ad oggi in possesso dei requisiti di partecipazione all’eventuale procedura telematica di affidamento riportati nell’avviso di indagine di mercato, a porre in essere quanto necessario per sopperire a tale lacuna, nella consapevolezza che la presentazione del preventivo di spesa in assenza dei requisiti obbligatori di partecipazione alla successiva procedura di affidamento determinerebbe una responsabilità extra contrattuale dell’operatore economico non idoneo nei confronti di ARPAT.

Luogo e data …………….

		                          IL/LA TITOLARE O LEGALE RAPPRESENTANTE

                                                      (Documento da firmare digitalmente)